Cách kê đơn PrEP trong chăm sóc ban đầu tại Hoa Kỳ

Trong bài phỏng vấn Tiến sỹ bác sỹ Chris Bositis, Bác sĩ Lâm sàng Quốc gia tại Đại học California, San Francisco như sau:
 

PV: Hôm nay, chúng ta sẽ nói về bản cập nhật năm 2021 về điều trị dự phòng trước phơi nhiễm để dự phòng HIV (PrEP). Đó là một chủ đề cực kỳ quan trọng đối với tất cả chúng ta để hiểu. Tham gia cùng tôi hôm nay để thảo luận về vấn đề này là Tiến sĩ Chris Bositis, một bác sĩ gia đình và chuyên gia về HIV và là giám đốc lâm sàng của Trung tâm Tư vấn Bác sĩ Lâm sàng Quốc gia tại Đại học California, San Francisco, nơi điều hành đường dây nóng PrEP. Chào mừng bạn đến trung tâm Thực hành lâm sàng ở Trung tâm Y tế Gia đình Greater Lawrence ở Lawrence, Massachusetts. 
PV: Chúng ta có thể bắt đầu bằng cách xác định PrEP là gì và nó hoạt động tốt như thế nào không?
TS. SKoLnik: PrEP, khá đơn giản, là một phương pháp dự phòng HIV, theo đó ai đó không nhiễm HIV dùng thuốc để giảm nguy cơ mắc phải nó nếu họ tiếp xúc với vi rút.Nó có hiệu quả cao với các ước tính để giảm nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục cao tới 99% và khoảng 75% để giảm nguy cơ lây truyền HIV qua tiêm chích ma túy. Mức độ hiệu quả đó là tuyệt vời. 
PV: Đó có phải là điều mà hầu hết chúng ta trong lĩnh vực chăm sóc ban đầu đều có thể kê đơn không?
TL: Chắc chắn rồi. Các hướng dẫn chuẩn bị mới nhất thực sự rất đơn giản và tôi nghĩ rằng việc kê đơn PrEP phù hợp với phạm vi thực hành của tất cả các bác sĩ lâm sàng chăm sóc chính.
PV: Nếu chúng tôi định kê đơn, chúng tôi cần phải suy nghĩ về nó. Ai đủ điều kiện?
BS: Nhiều người hơn chúng ta nhận thấy, với ước tính hiện tại của CDC cho thấy có khoảng 1,2 triệu người ở Hoa Kỳ có một số dấu hiệu cho việc sử dụng PrEP. Thật không may, không phải tất cả những người có thể hưởng lợi đều thực sự sử dụng nó. Tỷ lệ hấp thụ PrEP thấp nhất đối với người da màu, phụ nữ và những người tiêm chích ma túy. Vì vậy, để cố gắng giải quyết một số bất bình đẳng này, CDC khuyến nghị các bác sĩ lâm sàng nói chuyện với tất cả thanh thiếu niên và người lớn có hoạt động tình dục về PrEP và họ kê đơn cho bất kỳ ai yêu cầu, ngay cả khi không xác định được các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với việc lây nhiễm HIV. Đối với những người cho biết có quan hệ tình dục qua đường âm đạo hoặc hậu môn, nên cung cấp PrEP nếu:
Họ cho biết có bạn tình nhiễm HIV, đặc biệt nếu bạn tình đó có tải lượng vi rút HIV có thể phát hiện được; Nếu không xác định được tải lượng vi-rút của họ hoặc nếu người đó đã được chẩn đoán mắc bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn (STI) trong 6 tháng qua; hoặc Nếu họ báo cáo có một hoặc nhiều bạn tình không rõ tình trạng nhiễm HIV và họ cũng báo cáo không nhất quán hoặc không sử dụng bao cao su. Chỉ định thứ ba này thực sự là rộng nhất và là chỉ định được hầu hết các bác sĩ lâm sàng đánh giá thấp nhất. Đối với những người tiêm chích ma túy, PrEP nên được cung cấp nếu họ báo cáo một người tiêm chích có HIV, dùng chung dụng cụ tiêm chích hoặc bất kỳ yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục nào.    
 
PV: Đây là điều mà chúng ta nên nghĩ đến khá thường xuyên. Bạn có thể xem qua các loại thuốc được FDA chấp thuận cho PrEP không?
PV: Chắc chắn. Có ba. Loại đầu tiên thường được gọi là F / TDF [emtricitabine / tenofovir disoproxil fumarate], hoặc tên thương hiệu Truvada. Đây là một loại thuốc uống được FDA chấp thuận cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên có bất kỳ nguy cơ nhiễm HIV nào. Nó không nên được sử dụng cho những người có độ thanh thải creatinin <60 mL / phút, và nó cũng có một nguy cơ nhỏ và có thể đảo ngược đối với việc giảm mật độ khoáng của xương. Loại thứ hai thường được gọi là F / TAF [emtricitabine / tenofovir alafenamide], hoặc tên thương hiệu Descovy. Về cơ bản, đây là một dạng TDF mới hơn, có nguy cơ gây độc cho xương và thận thấp hơn nhưng lại có nguy cơ tăng cân và bất thường lipid cao hơn một chút. Nó được FDA chấp thuận cho nam giới và phụ nữ chuyển giới có nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục. Cuối cùng là cabotegravir, là loại thuốc mới nhất được FDA chấp thuận cho PrEP. Nó có thể tiêm được và nó được chấp thuận cho tất cả người lớn và thanh thiếu niên có bất kỳ nguy cơ lây nhiễm HIV tình dục nào.
PV: Các loại thuốc được định lượng như thế nào?
Viêm da: Dạng uống của PrEP (F / TDF và F / TAF) thường được dùng dưới dạng một viên một lần mỗi ngày. Truvada cũng được chấp thuận để dùng thuốc ngắt quãng ở những người báo cáo ít nguy cơ tình dục hoặc phơi nhiễm HIV qua đường tình dục. Đối với những người đó, liều dùng được gọi là 2-1-1, trong đó hai viên được uống từ 2 đến 24 giờ trước khi sinh hoạt tình dục theo kế hoạch và một viên được uống 24 giờ sau liều đầu tiên và sau đó một viên được uống 24 giờ sau liều thứ hai . Đối với cabotegravir dạng tiêm, tiêm hàng tháng trong 2 tháng đầu và sau đó cứ sau 2 tháng.
PV: Vì vậy, chúng tôi có một cuộc thảo luận với bệnh nhân. Chúng tôi quyết định với họ rằng họ muốn bắt đầu PrEP. Có phòng thí nghiệm nào chúng tôi cần kiểm tra trước khi kê đơn thuốc không?
BS: Vâng, hoàn toàn. Tất cả mọi người cần phải làm xét nghiệm HIV cơ bản trước khi bắt đầu PrEP. Bên cạnh đó, cần thực hiện xét nghiệm viêm gan B và tầm soát giang mai. Việc sàng lọc bệnh lậu và chlamydia cụ thể tại địa điểm cũng được khuyến nghị, và đối với những người sẽ sử dụng PrEP đường uống, nên đánh giá chức năng thận ban đầu bằng mức creatinine.
PV, bây giờ chúng tôi đã kê đơn thuốc. Việc theo dõi được khuyến nghị là gì?
BS: Đối với những người đang sử dụng PrEP đường uống, khuyến cáo nên lặp lại xét nghiệm HIV 3 tháng một lần và tầm soát STI được lặp lại sau mỗi 3-6 tháng. Theo dõi chức năng thận nên được thực hiện với creatinin huyết thanh ít nhất hàng năm và thường xuyên hơn đối với những người lớn tuổi hoặc những người có các yếu tố nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mãn tính (CKD). Đối với những người đang sử dụng PrEP dạng tiêm, xét nghiệm HIV nên được thực hiện tại thời điểm mỗi lần tiêm và tầm soát STI nên được lặp lại sau mỗi 2-4 tháng theo các hướng dẫn gần đây nhất.
PV: Chris, điều này vô cùng hữu ích và bạn đã biến nó thành thứ mà chúng tôi có thể triển khai ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nếu thính giả của chúng tôi có thêm câu hỏi khi họ đang suy nghĩ về điều này và gặp bệnh nhân, thì chúng tôi có sẵn những nguồn thông tin nào?
BS: Tài nguyên đầu tiên mà tôi muốn giới thiệu là trang web CDC. Các hướng dẫn PrEP có sẵn ở đó. Đối với những người có thắc mắc về những bệnh nhân mà họ đang gặp trong quá trình thực hành lâm sàng, tôi cũng khuyên bạn nên gọi cho chúng tôi tại Trung tâm Tư vấn Lâm sàng Quốc gia (NCCC) theo đường dây nóng PrEP: (855) 448-7737. Trang web của chúng tôi là nccc.ucsf.edu. Chúng tôi rất sẵn lòng trợ giúp bạn với bất kỳ câu hỏi lâm sàng nào có thể phát sinh.

https://www.medscape.com/viewarticle/976513#vp_2