Dự phòng trước phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV hiện đã được triển khai tại 27 tỉnh, thành phố với gần 30 ngàn người đã sử dụng thuốc. Thời gian tới, biện pháp này sẽ tiếp tục được mở rộng và chắc chắn số người sử dụng sẽ tăng lên. Vậy khi sử dụng PrEP có những tình huống nào có thể xảy ra và xử trí thế nào? Dưới đây là một số tình huống thường gặp.
Ngừng sử dụng PrEP
PrEP không phải dùng suốt đời. Người sử dụng PrEP có thể ngừng sử dụng PrEP trong các trường hợp sau:
- Khách hàng không muốn tiếp tục sử dụng PrEP: vì các lý do cá nhân, có thể liên quan hoặc không liên quan đến thay đổi hành vi, tình trạng HIV hay tác dụng phụ của thuốc.
- Thầy thuốc chỉ định ngừng sử dụng PrEP trong các trường hợp sau đây:
o Nhiễm HIV.
o Phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc
o Khách hàng thay đổi hành vi và không còn nguy cơ lây nhiễm HIV, ví dụ: luôn luôn sử dụng bao cao su đúng cách mỗi lần quan hệ tình dục; Chỉ có một bạn tình có HIV âm tính và không có nguy cơ cao; Dùng liệu pháp thay thế chất dạng thuốc phiện bằng methadone, không sử dụng chung bơm kim tiêm; Vợ/chồng hoặc bạn tình nhiễm HIV đã điều trị ARV trên 6 tháng và có tải lượng virut dưới 200 bản sao/ml hoặc không có quan hệ tình dục nữa, vì vậy không có nguy cơ.
Khi khách hàng ngừng sử dụng PrEP vì bất kỳ lý do gì, cần thực hiện những việc sau:
o Xét nghiệm HIV nhanh đánh giá tình trạng HIV của khách hàng lúc ngừng sử dụng PrEP;
o Ghi rõ nguyên nhân ngừng sử dụng PrEP vào hồ sơ bệnh án;
o Đánh giá việc tuân thủ sử dụng thuốc PrEP trong vòng một tháng gần đây;
o Đánh giá hành vi nguy cơ cao gần đây (tình dục không an toàn, tiêm chích ma túy). Kê đơn cho khách hàng tiếp tục sử dụng PrEP trong vòng 28 ngày kể từ lần phơi nhiễm cuối cùng. Riêng đối với nam quan hệ tình dục đồng giới kê đơn thuốc PrEP thêm 2 ngày nữa kể từ lần quan hệ tình dục gần nhất.
o Hoàn thiện hồ sơ bệnh án theo quy định.
Nhiễm HIV trong khi dùng PrEP
Mặc dù hiệu quả dự phòng lây nhiễm HIV qua đường tình dục được các nhà khoa học báo cáo đạt từ 96-99%, như vậy cũng không có nghĩa là tất cả mọi người khi sử dụng PrEP sẽ tránh được lây nhiễm HIV. Chưa kể có thể có những người không tuân thủ đúng hướng dẫn của thầy thuốc trong quá trình sử dụng nên nhiễm HIV trong khi sử dụng PrEP là có thể xảy ra.
Nếu khách hàng đang sử dụng PrEP được xét nghiệm HIV và kết quả cho thấy có khả năng nhiễm HIV, khi đó cán bộ y tế cần thực hiện những việc sau:
Tư vấn cho khách hàng về tình trạng HIV của họ và kế hoạch tiếp theo:
- Nếu kết quả xét nghiệm “Có phản ứng”, hỏi khách hàng về những biểu hiện hoặc triệu chứng của nhiễm HIV cấp kể từ lần tái khám trước và việc tuân thủ PrEP, đồng thời chuyển làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV.
- Nếu kết quả khẳng định nhiễm HIV:
o Giải thích cho khách hàng về việc họ có thể bị nhiễm HIV từ trước đó; hoặc không sử dụng hoặc sử dụng thuốc PrEP không đều.
o Chuyển khách hàng sang điều trị thuốc ARV theo phác đồ điều trị cho người nhiễm HIV ngay theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế.
Một điều cần lưu ý là nếu phát hiện nhiễm HIV trong lần tái khám đầu tiên (sau 1 tháng sử dụng PrEP) thì khách hàng có thể đã nhiễm HIV từ trước khi sử dụng PrEP.
Hỗ trợ khách hàng luôn tuân thủ điều trị PrEP
Việc hỗ trợ khách hàng tuân thủ điều trị có thể được thực hiện bởi người cung cấp dịch vụ (nhân viên phòng khám, nhân viên hỗ trợ cộng đồng) thông qua tư vấn trực tiếp trong các lần tái khám hoặc gián tiếp qua các kênh online hoặc ứng dụng di động bằng các việc như:
- Giải thích với khách hàng về tác dụng của thuốc.
- Hỗ trợ khách hàng xử trí các phản ứng có hại nhẹ của thuốc.
- Hỗ trợ khách hàng lập kế hoạch uống thuốc hàng ngày phù hợp với công việc và hoạt động cá nhân.
- Tư vấn giảm nguy cơ.
- Hướng dẫn sử dụng công cụ hỗ trợ tuân thủ điều trị, ví dụ: ứng dụng di động,
- Chuyển gửi tới dịch vụ hỗ trợ tâm lý, xã hội và các dịch vụ y tế trong trường hợp cần thiết.
- Tuân thủ điều trị cho khách hàng quên uống thuốc:
o Tư vấn cho khách hàng: uống thuốc ngay khi nhớ ra, không uống quá 2 viên mỗi ngày.
o Nếu khách hàng quên thuốc từ 7 ngày trở lên, đánh giá lại như khách hàng PrEP mới (Trong trường hợp này chỉ cần xét nghiệm lại creatinine nếu đã có kết quả trên 6 tháng).
o Hướng dẫn sử dụng các công cụ hỗ trợ điều trị (ví dụ: các ứng dụng/nhắc nhở trên thiết bị di động) và gắn việc uống thuốc với các hoạt động hàng ngày của khách hàng.
- Tư vấn hỗ trợ hỗ trợ tuân thủ điều trị khác:
o Chuyển gửi đến các dịch vụ hỗ trợ tâm lý, xã hội và dịch vụ y tế trong trường hợp cần thiết.
o Thanh thiếu niên và người tiêm chích ma túy có thể cần được hỗ trợ tư vấn nhiều hơn.
Chuyển đổi từ PrEP uống hàng ngày sang PrEP theo tình huống và ngược lại ở nam quan hệ tình dục đồng giới
- Khách hàng đang dùng PrEP hàng ngày có thể chuyển đổi sang PrEP theo tình huống khi tần suất quan hệ tình dục trung bình dưới 2 lần/tuần và bảo đảm uống thuốc trước 24 giờ hoặc chậm nhất là 2 giờ trước khi quan hệ tình dục.
- Khách hàng có thể chuyển đổi từ PrEP tình huống sang PrEP hàng ngày nếu tần suất quan hệ tình dục từ 2 lần trở lên trong một tuần.
Một số tình huống khác
- Người bị viêm gan B mạn tính khi đang sử dụng PrEP mà ngừng thì cần được theo dõi chặt chẽ viêm gan B bùng phát: đột ngột tăng ALT> 3 lần mức tăng ban đầu hoặc > 5 lần ULN (giới hạn trên của mức bình thường) và không do các nguyên nhân khác như rượu, thuốc….
- Khách hàng có độ thanh thải creatinin <60 ml/phút: vẫn tiếp tục PrEP nhưng xét nghiệm lại sau 1-2 tuần. Nếu độ thanh thải vẫn <60 ml/phút, ngừng PrEP và chuyển khám bác sĩ chuyên khoa.
- Khách hàng đang mang thai/cho con bú: PrEP không chống chỉ định nên cần tiếp tục dùng nếu người phụ nữ vẫn có nguy cơ cao nhiễm HIV.
- Đối với bạn tình/bạn chính âm tính của bệnh nhân nhiễm HIV đang dùng phác đồ bậc 2 và bậc 3 do thất bại điều trị hoặc nghi thất bại điều trị với phác đồ có TDF hoặc TDF/3TC (FTC): không nên chỉ định PrEP mà cần sử dụng các phương pháp dự phòng khác.
Lợi ích và hiệu quả của PrEP
Hiệu quả phòng ngừa lây nhiễm HIV phụ thuộc nhiều vào mức độ tuân thủ của người sử dụng. Trong các thử nghiệm lâm sàng với các nhóm đối tượng khác nhau, như MSM, người chuyển giới nữ, người âm tính với HIV của các cặp dị nhiễm, phụ nữ bán dâm, người tiêm chích ma túy đều chứng minh điều này. Nhìn chung, nếu tuân thủ tốt, PrEP có thể dự phòng được trên 90% khả năng lây nhiễm HIV.
Thời gian hiệu quả bảo vệ tối đa của PrEP khác nhau giữa PrEP uống hằng ngày và PrEP uống theo tình huống và khác nhau với các nhóm đối tượng khách hàng. Với nhóm MSM chỉ quan hệ tình dục qua đường hậu môn, nếu họ sử dụng liều hằng ngày, mỗi ngày một viên, thì hiệu quả bảo vệ tối đa đạt được khi họ đã sử dụng liên tục 7 ngày liền; nếu họ dùng liều tải (2 viên liền) trong ngày đầu tiên, thì hiệu quả bảo vệ tối đa đạt được trong vòng 2 đến 24 giờ sau khi uống liều tải. Sau khi ngừng quan hệ tình dục qua đường hậu môn, MSM chỉ cần dùng thêm 2 liều PrEP trong hai ngày kế tiếp là đủ hiệu lực dự phòng. Nếu họ sử dụng PrEP theo tình huống, họ cần uống liều tải 2 viên 2-24 giờ trước khi quan hệ tình dục qua đường hậu môn và uống tiếp viên thứ 3 sau giờ uống liều đầu và uống tiếp viên thứ 4 sau 24 giờ uống liều thứ hai. Với các nhóm đối tượng khác, bao gồm chuyển giới nữ, chuyền giới nam, người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm và các cặp dị nhiễm, họ cần uống PrEP mỗi ngày một viên liên tục và đủ 21 liều mới có tác dụng bảo vệ. Trước khi dừng sử dụng PrEP, họ cần uống tiếp đến hết ngày 28 sau lần phơi nhiễm cuối cùng.
