Scotland là quốc gia đầu tiên ở Vương quốc Anh và là nơi thứ hai trên thế giới cung cấp PrEP thông qua các phòng khám sức khỏe tình dục như một dịch vụ tiêu chuẩn của dịch vụ y tế quốc gia, sau New South Wales ở Úc. Có thể thấy rằng việc áp dụng PrEP đã dẫn đến sự giảm đáng kể số ca nhiễm HIV, không chỉ trong cộng đồng nam quan hệ tình dục đồng giới và lưỡng tính có sử dụng PrEP mà còn đối với những nam giới không sử dụng, chứng minh PrEP có hiệu quả thực sự ở cấp độ quần thể trong việc ngăn<
Thành công này đã được đánh giá trong một hội thảo và một vài bài thuyết trình khác tại hội nghị trực tuyến của Hiệp hội HIV Vương Quốc Anh và Hiệp hội Sức khỏe Tình dục và HIV vào tuần trước.
Chương trình PrEP của Scotland: thành tựu cho đến nay
Giáo sư Nicola Steedman, Phó Giám đốc Y tế Scotland, đã phác thảo lịch sử chẩn đoán HIV và sử dụng PrEP gần đây ở Scotland kể từ khi chương trình PrEP bắt đầu vào tháng 7 năm 2017.
Hiện có 5600 người nhiễm HIV ở Scotland và 167 ca mới được chẩn đoán vào năm 2019. Vào năm 2017, một nửa số ca chẩn đoán mới là ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và lưỡng tính nhưng đến cuối năm 2019, con số này đã giảm xuống còn 37% trong tổng số các ca nhiễm mới. Tỷ lệ lây nhiễm ở những người nhiễm HIV khác giới không giảm, và ở những người tiêm chích ma túy, tỷ lệ này tăng từ 12% lên 16%.
Như đã giải thích trong báo cáo trước của chúng tôi, tỷ lệ lây nhiễm ca mới được chẩn đoán mắc phải gần đây đã giảm 35% trong thời gian này. Điều này cho phép tỷ lệ mắc hàng năm, tỷ lệ người đến phòng khám được xét nghiệm nhiễm HIV trong năm trước đó được tính toán. Con số này giảm 75% ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và lưỡng tính dùng PrEP, nhưng cũng giảm 32% ở nhóm MSM không dùng PrEP.
Có khoảng 4500 người đã từng được kê đơn PrEP ít nhất một lần ở Scotland (tính theo đầu người dân số trưởng thành, con số này tương đương với khoảng 50.000 người ở Anh). Mỗi tháng, có khoảng 125 người nhận được đơn thuốc PrEP đầu tiên của họ. Giáo sư Steedman cho biết người ta ước tính rằng có một nhóm thuần tập ổn định khoảng 2000 người ở Scotland sử dụng PrEP thường xuyên. Phần lớn là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và lưỡng tính, chỉ có 45 người được kê đơn PrEP thuộc các nhóm khác.
Lý do phổ biến nhất cho việc chẩn đoán sử dụng PrEP là người đó đã quan hệ tình dục không dùng bao cao su với nhiều hơn một bạn tình và có nhiều khả năng hành động đó vẫn được tiếp tục lặp lại trong tương lai. Các trường hợp còn lại hầu hết những người có bạn tình được chẩn đoán dương tính với HIV.
Trong số những đàn ông có quan hệ tình dục đồng giới và song tính, ban đầu chỉ có 26% muốn dùng PrEP theo tình huống, nhưng trong hai năm được khảo sát, con số này đã tăng lên 44%.
Ai đã không nhận được PrEP và có phải họ đã bỏ lỡ cơ hội để sử dụng PrEP?
Phần còn lại của bài viết sẽ xem xét ai là người bị loại khỏi câu chuyện thành công PrEP của Scotland - cụ thể là bất kỳ ai khác ngoài nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và lưỡng tính.
Tiến sĩ Ceilidh Grimshaw của Dịch vụ Y tế Quốc gia tại Glasgow đã tiến hành phân tích những ca nhiễm được chẩn đoán trước năm 2017, so với những ca nhiễm được chẩn đoán vào năm 2019, để xác nhận sự sụt giảm rõ ràng trong tỷ lệ MSM và nam giới lưỡng tính. Bà phát hiện ra rằng những người được chẩn đoán nhiễm HIV sau khi chương trình PrEP bắt đầu ít có khả năng là nam giới hơn, số ca lây nhiễm do quan hệ tình dục đồng giới giữa nam với nam cũng giảm đi, có nhiều ca là bị nhiễm HIV bên ngoài Scotland và người Phi da đen cũng ghi nhận số ca nhiễm mới nhiều. Không có sự liên quan giữa tuổi tác và tình trạng tài chính. Giải thích một phần cho điều này là tiêu chí của hệ thống y tế đối với PrEP tập trung vào việc phơi nhiễm nhiều khả năng xảy ra trong nhóm MSM.
Tuy nhiên, việc đưa ra các tiêu chí rộng hơn chỉ là một phần của câu trả lời. Một phát hiện thực sự thú vị là sẽ chỉ có thêm một tỷ lệ nhỏ những người được chẩn đoán nhiễm HIV cùng với các nhiễm trùng có thể đã được ngăn chặn việc lây nhiễm HIV bằng các dịch vụ PrEP hiện có. Những bệnh nhiễm trùng có khả năng phòng ngừa này được xác định ở những người đã đến khám tại phòng khám sức khỏe tình dục từ trước đó và đã có kết quả xét nghiệm HIV (âm tính).
Trước sự ngạc nhiên của các nhà nghiên cứu, chỉ 8,6% trường hợp lây nhiễm được chẩn đoán trước khi có sự xuất hiện của PrEP và 6,6% trong số những người được chẩn đoán sau đó (mặc dù 29% trường hợp nhiễm trùng mắc phải gần đây, có lẽ vì chúng có nhiều khả năng được phát hiện ở những người khám sức khỏe thường xuyên - những người cũng có nhiều khả năng là MSM).
Điều này chủ yếu là do những ca lây nhiễm được chẩn đoán không phải là người thường xuyên đến các phòng khám sức khỏe tình dục - chỉ 1/3 số người được chẩn đoán nhiễm HIV đã đến một phòng khám sức khỏe tình dục ở Scotland để chẩn đoán trước và tỷ lệ này ở nhóm nam và nữ dị tính là 1/7.
Nói cách khác, những người có khả năng hưởng lợi từ PrEP không được phát hiện, đánh giá và điều trị PrEP một phần vì tiêu chí sàng lọc hiện tại đã loại trừ họ, và một phần vì họ không tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các phòng khám nơi PrEP hiện đang được cung cấp.
Các khuyến nghị để cải thiện tình hình
Giáo sư Claudia Estcourt của Đại học Glasgow Caledonian đã trình bày kết quả của một nghiên cứu định tính yêu cầu mọi người tập trung đặc biệt vào chương trình PrEP của Scotland như đã từng làm. Họ được yêu cầu xác định các rào cản và tạo điều kiện để nâng cao nhận thức và khả năng tiếp cận, sự nhận thức và sự tham gia, tuân thủ và duy trì điều trị. Các nhà nghiên cứu đã phỏng vấn 39 người đang sử dụng hoặc đã sử dụng PrEP, 54 chuyên gia chăm sóc sức khỏe, 9 người phần lớn là phụ nữ và người Phi da đen của các tổ chức dựa vào cộng đồng HIV không sử dụng PrEP và 15 nhân viên của các tổ chức đó. 39 người sử dụng PrEP bao gồm 5 người chuyển giới.
Có một số điều nổi bật, một là việc truyền thông về PrEP không được đầu tư mạnh và quá ít ỏi, ít nhất là để tiếp cận đến các cộng đồng chưa biết về nó. PrEP không được truyền thông công khai quá rộng rỗi trước vì sợ rằng các dịch vụ sẽ bị quá tải, nhưng điều này có lẽ đã dẫn đến bỏ sót việc nâng cao nhận thức của cộng đồng.
Không chỉ cộng đồng những người sử dụng PrEP tiềm năng chưa được truyền thông đầy đủ. Nhìn chung, các nhân viên y tế cảm thấy thiếu kỹ năng khi nói về nguy cơ sức khỏe tình dục với bệnh nhân, và có hai lỗ hổng kiến thức khác đã được nêu ra. Một là cách sử dụng PrEP ngắt quãng, một chủ đề mà cả họ và bệnh nhân của họ đều cảm thấy khó hiểu. Phần còn lại là về thời điểm an toàn để dừng và bắt đầu lại PrEP, và làm thế nào. Đây là một vấn đề mà các nhân viên y tế nhận thấy bản thân thiếu các cách để ước tính và giải thích chính xác rủi ro và lợi ích của PrEP, so với rủi ro và lợi ích của việc không có PrEP đối với khách hàng.
Những người sử dụng dịch vụ tại Scotland nhận thấy hệ thống này không linh hoạt, đặc biệt là họ không thể kê đơn PrEP tại bất kỳ cuộc hẹn khám nào mà chỉ được phép tại những cơ sở được chỉ định, và các phiên khám quá ngắn để được giải đáp các mối quan tâm về tình dục và sức khỏe nói chung. Họ tuân thủ các quy tắc được hướng dẫn khi được kê đơn như hộp đựng thuốc và nhật ký, nhưng cũng muốn có thêm lời khuyên về cách đối phó với sự kỳ thị phân biệt. Họ nói rằng điều này đến từ cả hai hướng: những người đã trải qua cảm giác xấu hổ vì sử dụng PrEP và cũng vì không sử dụng nó.
Giáo sư Estcourt cũng đã trình bày một poster tại hội nghị bao gồm 25 khuyến nghị chi tiết hơn về cách cải thiện dịch vụ PrEP của Scotland. Có rất nhiều khuyến nghị một cách chi tiết, nhưng cần chú trọng nhiều vào việc giáo dục và nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế để được trang bị các nghiên cứu dựa trên bằng chứng mới nhất về PrEP và nguy cơ HIV, cũng như các thông điệp chính xác và yên tâm cho người dùng (chẳng hạn như cách bắt đầu và dừng lại, và trấn an người dùng về các tác dụng phụ có thể xảy ra).
Các khuyến nghị kết luận rằng “PrEP nên được cung cấp trong các mô hình chăm sóc mà khách hàng và khách hàng tiềm năng thấy có thể chấp nhận được và dịch vụ y tế nào có thể triển khai hiệu quả… Các khuyến nghị dựa trên bằng chứng này có thể giúp tối ưu hóa việc tiếp nhận và bắt đầu PrEP để cho phép PrEP tiếp cận tất cả những đối tượng có thể được hưởng lợi”.
Kể từ khi chương trình PrEP của Scotland được triển khai, chỉ có bốn người được kê đơn PrEP (~1/1000), đã bị nhiễm HIV và tất cả đều trong thời gian họ không dùng thuốc hoặc không tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị. Như Tiến sĩ Rak Nandwani, trưởng nhóm lâm sàng về sức khỏe tình dục của Scotland, mục đích của những cải tiến được đề xuất đối với dịch vụ PrEP của Scotland là “Đưa bốn ca bệnh nhiễm trùng đó - và các ca bệnh nhiễm trùng nói chung - xuống mức 0”.
